Важнейшей составляющей в лечении пациентов с заболеваниями дыхательных путей является ингаляционная терапия. Ее преимущество заключается в высокой концентрации лекарства в дыхательных путях при незначительном общем количестве препарата. В отличие от приема внутрь, здесь исключается эффект "первого прохода" и снижение активности препарата в печени. Доставка лекарства в виде аэрозоля в дыхательные пути осуществляется с помощью небулайзеров - ультразвуковых или струйных. Последние состоят из компрессора и распылителя и являются более универсальными: их можно использовать для ингаляций различных лекарственных веществ.

Выбор ингалятора определяется задачами лечения. При проведении бронхопровокационных проб, когда применяют вещества со сложными молекулами, необходимо использовать компрессорные ингаляторы, поскольку ультразвуковые могут изменить химическую структуру сурфактанта, антибиотиков и других медикаментов.

Особенности ингаляционных частиц. Чем меньше диаметр частиц, тем легче они достигают более мелких разветвлений бронхиального дерева. Оптимален аэрозоль с частицами от 1 до 5 мкм. Не менее 50 % частиц, подаваемых небулайзером, должны иметь размер менее 5 микрон (респирабельная фракция).

Влияние особенностей дыхательных путей. Степень проникновения аэрозоля в нижние дыхательные пути может существенно отличаться у разных больных, поскольку определяется особенностями строения глотки. В местах ателектазов, дистелектазов, бронхоэктазов эмфиземы аэрозольные частицы не оседают в связи с плохой вентиляцией этих отделов. Обструкция дыхательных путей, в зависимости от степени выраженности, может в несколько раз уменьшить проникновение аэрозоля в нижние дыхательные пути.

Длительность ингаляции. Оптимальное время ингаляции составляет 5-10 минут. В легкие пациента попадает обычно около 10 % поданного из небулайзера лекарства. При необходимости ингаляцию изотоническим раствором натрия хлорида можно проводить много часов подряд. При наличии обструкции дыхательных путей ингаляции лекарств, не обладающих бронхолитическим действием, возможны лишь после снятия бронхоспазма с помощью предварительной ингаляции бронходилататоров.

Растворители. В качестве растворителя для небулайзерной терапии можно использовать только физиологический раствор.

Методы назначения аэрозолей. Ингаляции через рот, как правило, назначают для лечения бронхолегочных заболеваний. Предпочтительнее использовать мундштук, чем ингаляционную маску. У детей раннего возраста при их нежелании дышать через рот можно использовать носовые зажимы или тампоны. Нос является эффективнейшим аэрозольным фильтром, задерживающим почти все частицы диаметром более 1 мкм, поэтому ингаляция лекарственных веществ через нос для лечения пациентов с заболеваниями бронхов бессмысленна. Почти 99 % аэрозоля поглощается слизистой оболочкой носовых раковин. В связи с этим больным с бронхиальной астмой (БА) в повседневной жизни следует дышать исключительно через нос (защита слизистой оболочки нижних дыхательных путей от атмосферных поллютантов, аллергенов и т.д.). Доказано, что носовое дыхание достоверно уменьшает количество обострений у больных с тяжелой формой БА.

Небулайзеры используют для неотложной терапии: при обструктивных заболеваниях легких; при инфекциях дыхательных путей; при нарушении качества секрета и его отделения в бронхах; при различных видах кашля. Особенно важны небулайзеры для лечения детей раннего возраста и тяжелых пациентов.

Перечень применяемых при небулайзерной терапии лекарственных средств: адреномиметики (эпинефрин, нафтизин); бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол); кромогликат натрия ; кортикостероиды (пульмикорт); антибиотики (аминогликозиды, карбенициллин, колистин, флуимуцил-антибиотик); белковые препараты (сурфактант); муколитики (ацетилцистеин, ДНК-аза); секретолитики (физиологический раствор).

Ошибкой является использование эуфиллина или отваров трав, которые при ингаляции могут ухудшить состояние пациента.

Последовательность ингаляций. При использовании нескольких лекарств в первую очередь проводят ингаляцию бронхолитическими препаратами, затем применяют муколитики и завершают аэрозольную терапию ингаляциями антибиотиков или стероидов.

Дыхательный маневр. Пациент должен произвести медленный вдох до достижения максимального объема легких, затем задержать дыхание на 5-10 секунд и сделать выдох.

Обработка небулайзера проводится моющим раствором (в домашних условиях 9 %-ным уксусом) один раз в день. При наличии синегнойной инфекции небулайзер требует обработки после каждой ингаляции!

А.В. Орлов

Пособие для врачей

Препараты, используемые в небулайзерной терапии

    b2-адреномиметики:

    o Беротек - раствор для ингаляций. 1 мл раствора содержит 1,0 мг фенотерола. Назначается в дозе от 5-20 капель до 80 капель в случае особо тяжелых обострений.
    o Вентолин Небулы. Пластиковые ампулы объемом 2,5 мл содержат по 2,5 мг сальбутамола в виде сальбутамола сульфата. Препарат применяется в неразбавленном виде в дозе 0,5 мг/кг/ч, но не более 5 мг.
    o Стеринеб Саламол - раствор для ингаляции. В каждой ампуле объемом 2 мл содержится 2,5 мг активного вещества сальбутамола сульфата. Назначается по 2 мл.

    Холинолитические средства

    o Атровент - раствор для ингаляций. 1 мл раствора (20 капель) содержит 250 мкг ипратропиума бромида. Применяется в дозе 20-40 капель на ингаляцию в сочетании с b2-агонистами.

    Комбинированные препараты

    o Беродуал. Содержит два бронхорасширяющих вещества: b2-агонист фенотерол и M-холинолитик ипратропиума бромид. Применяется в дозе 1-4 мл в физиологических растворах.

    Муколитические препараты
В настоящее время имеется три препарата амброксола гидрохлорида:
          o Амброгексал - флаконы по 50 мл;
          o Амбробене - флаконы по 40 и 100 мл;
          o Лазолван - флаконы по 100 мл.
      В 1 мл растворов содержится 7,5 мг амброксола (20 капель). Рекомендуемая доза - 2-3 ингаляции по 2-3 мл раствора ежедневно.

    Ингаляционные глюкокортикоиды

    o Пульмикорт (будесонид) - суспензия для небулайзера. 0,125 мг/мл, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл в контейнерах по 2 мл. Дозировка препарата индивидуальна. Расчет дозы для небулайзерной терапии приведен ниже.
    o Кромогликат натрия Кромогексал - раствор для ингаляций. В одноразовом флакончике объемом 2 мл содержится 20 мг динатриевой соли кромоглициевой кислоты; в упаковке 50 штук. Стартовая доза - по 20 мг (содержание одного флакончика) 4-8 раз в день. Минимальная длительность курса - 3 месяца.

(информация для врачей).

В настоящее время в России зарегистрированы и имеются в продаже специальные растворы для применения с помощью небулайзера кромогликата (динатриевая соль кромоглициевой кислоты) и ингаляционного глюкокортикостероида - будесонида. Противовоспалительное действие, которое эти лекарственные средства оказывают при аллергическом воспалении, позволяет относить их к базисным препаратам для лечения астмы.

Благодаря разнообразию противовоспалительных средств и форм их доставки в дыхательные пути у врача не возникает проблем в подборе тех или иных препаратов для взрослых пациентов. Однако, как подчеркивалось выше, применение всех вариантов ингаляторов сопряжено с большими сложностями, когда речь идет о детях первых лет жизни, детях, не способных координировать движение руки и акта вдоха и т.д. Для применения с помощью небулайзера имеются следующие препараты: кромогликат (Интал, Кромогексал), будесонид (Пульмикорт).

Кромогексал - раствор для небулайзерной терапии, по 20 мг в одноразовых флакончиках по 2 мл, в упаковке 50 или 100 флакончиков. Более чем 30-летний опыт применения кромогликата показывает, что побочные, нежелательные эффекты этот препарат вызывает крайне редко и они легко проходят после его отмены. Вследствие этого кромогексал может достаточно широко применяться при астме у детей и назначаться врачами независимо от их специализации.

Обычная стартовая доза для детей составляет 20 мг (содержимое одного флакончика) 4 раза в день. Эффект оценивается через месяц от начала терапии, хотя у чувствительных к препарату детей он нередко наступает уже через 2-3 недели. Минимальная длительность курса - 3 месяца; в тяжелых случаях прием продолжается круглогодично. Допустимо снижение дозы после достижения клинического эффекта, но в случае усиления симптомов астмы исходная доза должна быть восстановлена.

У некоторых больных астмой при ингалировании препаратов кромогликата может появиться кашель и даже бронхоспазм. Этим больным целесообразно за 10-15 мин до ингаляции кромогликата проводить ингаляцию бронхоспазмолитика (см. выше). При неэффективности такой процедуры в ряде случаев кромогликат приходится отменять.

Нельзя использовать ранее открытые флакончики, например, оставшиеся после предыдущей процедуры. Общий объем жидкости в чашечке небулайзера доводится до 3-4 мл физиологическим раствором (см. выше).

Пульмикорт - суспензия для небулайзерной терапии. В 1 ампуле ("контейнере") содержится 2 мл суспензии будесонида; количество действующего вещества составляет 0,5 или 1 мг (500 или 1000 мкг). Для распыления и ингаляции суспензии необходимо использовать компрессорный ингалятор, а не ультразвуковой. Основным показанием для назначения препарата в этой форме является тяжелая и средней тяжести астма у детей дошкольного возраста, особенно первых 3-4 лет жизни. Следует подчеркнуть, что применение спейсеров, даже специально разработанных для детей первых лет жизни (Бебихалер, Аэрочамбер), существенно менее эффективно, чем введение лекарств с помощью небулайзера.

Стартовая доза Пульмикорта для детей дошкольного возраста составляет, как правило, 200-500 мкг в сутки, число ингаляций - 1-2 раза в сутки. Вскрытая ампула может сохраняться в течение 12 часов. Длительность применения препарата - от 3 мес. вплоть до круглогодичного приема.

Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии, например раствор Эуфиллина, который при местном применении не действует, а у ряда пациентов может вызвать бронхоспазм.

Далее по тексту часто будет встречаться слово "аэрозоль". Аэрозоль - это то, чем прыскается освежитель воздуха для туалетов. Вот та струя, мгновенно растворяющаяся в воздухе - это и есть аэрозоль. В сущности, аэрозоль - это очень-очень мелкие частички в воздухе или другом газе (фреоне, например:)). Туман - это аэрозоль, молекулы воды, взвешенные в воздухе. И дым - это тоже аэрозоль, кусочки угля в воздухе.

Небулайзер - это специальное устройство для ингаляции. Т.е. для попадания лекарственных веществ в дыхательные пути. Надо сказать, что любое вещество, введенное в дыхательные пути, всасывается гораздо быстрее, чем через желудочно-кишечный тракт. Так что вводить лекарства "в легкие" - эффективнее, чем давать их через рот. Особенно, если лекарство для легких и предназначается.

Раньше существовали ингаляторы - портативные и стационарные, большие. Портативный ингалятор - это любой ингалятор с лекарственным веществом для лечения бронхиальной астмы, например. Вот тот маленький столбик, из которого астматики прыскают себе в рот - наверняка по ТВ видели. Лекарство в виде аэрозоля, пациент вдыхает - все хорошо. Недостатки - только лекарственные вещества, не все могут достаточно умело и правильно вдохнуть, часть лекарства остается на слизистой рта, где оно вовсе ненужно.
Стационарные - это ингалятор "Ромашка". Колба с горячим раствором лекарства и раструб, откуда надо паром дышать. Недостатки - горячо, не каждый ребенок будет спокойно дышать. Плюсы - дешево, в последних моделях есть возможность дышать одновременно несколькими веществами.

Потом появились небулайзеры. Вначале они были крайне дорогими (по-крайне мере, на российском рынке), их покупали, в основном, стационары. Теперь - это теперь последние год-два - они резко подешевели и появилась возможность рекомендовать их едва ли не наравне с градусниками:).
А сущность одна и та же - довести лекарство до дыхательных путей.

Небулайзеры есть компрессорные и ультразвуковые.

Ультразвуковые - жидкость с лекарством, под воздействием ультразвука, превращается в аэрозоль.
Компрессорный - в жидкость с лекарством под давлением нагнетается воздух. Жидкость превращается в туман (аэрозоль).

Аэрозоль подается на маску - откуда его вдыхает человек. В виде аэрозоля частички лекарства легко добираются до нужных органов.
У каждого вида - ультразвукового и компрессорного - есть свои плюсы и минусы:

Ультразвуковые - плюсы
Не шумят. Частицы лекарства все время однородны и их размер постоянен. Позволяют оперировать большими объемами лекарственного вещества - до 6 мл лекарства в минуту(специальные ингаляторы для стационаров).
Ультразвуковые - минусы
Не все вещества можно использовать - ультразвук разрушает некоторые препараты. Во многих аппаратах нет возможности регулировать размер частиц - обычно 5 микрон.

Компрессорные - плюсы
Возможность использовать все лекарства для небулайзеров. Возможность регулировать размер частиц - от 10 микрон до 1 микрона.
Компрессорные - минусы
Сильно шумит, многие дети пугаются. Достаточно небольшой объем лекарственного вещества в минуту.

Расшифровка некоторых характеристик небулайзеров:

Размер частиц аэрозоля - то, насколько мелко будет раздроблено лекарство. Считается, что 5-10 микрон - это для верхних дыхательных путей (нос, гортань, глотка), 3-5 микрон - для трахеи и бронхов, 0,5-3 микрона - для альвеол и мельчайших бронхов
Время ингаляции или расход 1 мл препарата - как быстро небулайзер доставит необходимое количество вещества в легкие ребенка. Обычные расходуют где-то 0,3-0,5 мл/мин. Чем "навороченнее" небулайзер - тем он быстрее.
Объем резервуара для медикаментов - и так понятно. Сколько миллилитров лекарства сумеет пропустить этот небулайзер за один раз. В среднем 5-7 мл. Для стационаров - до 200 мл.
Клапаны/прорези для дыхания в маске - небулайзеры позволяют ребенку не дышать интенсивно, а просто сидеть в маске, смотреть мультфильмы и дышать как обычно. Надо отметить, что большинство нынешних продающихся небулайзеров - конвекционного типа . Т.е. небулайзер постоянно производит аэрозоль с лекарством и когда человек выдыхает - происходит потеря лекарственного вещества. Есть небулайзеры со специальной кнопкой - когда человек нажимает на кнопку, небулайзер выдает струю лекарства и человек вдыхает, когда человек выдыхает, он отпускает кнопку и лекарство не подается. Есть также небулайзеры, активируемые дыханием (эффект Вентури) - когда человек делает вдох, небулайзер дает гораздо большую струю лекарственного вещества. Эти тонкости важны для астматиков - при подборе дозы лекарственного вещества и при смене модели небулайзера, для остальных это не так важно.
Маска для детей, маска для взрослых, загубник, насадки для носа - это то, через что будет подаваться аэрозоль с лекарством. Глупо покупать небулайзер для детей и не проверить, есть в комплекте детская маска. Если через небулайзер дышит не маленький ребенок и не очень пожилой человек, то дышать лушче всего через загубник или специальные насадки для носа - так не будет осаждения лекарственного вещества на лице. Если Вы используете антибиотики и/или гормональные препараты через небулайзер - после ингаляции надо прополоскать рот и вымыть лицо, чтобы смыть остатки лекарства.
Гарантия Все имеет привычку ломаться. Тем более, компрессор для нагнетания воздуха. Чем чаще пользуются небулайзером - тем быстрее он выходит из строя. Чем дольше срок гарантии - тем надежнее небулайзер.

Вес, размеры и уровень производимого шума в децибелах в объяснении не нуждаются.

В небулайзерах можно использовать только лекарства в специальном виде (раствор для ингаляций или небулы) ! Нельзя просто растолочь таблетку, часто говорят о невозможности использовать масляные растворы.
Даже эти специальные лекарства необходимо перед подачей в небулайзер растворить в физ. растворе (покупается в аптеке) - не в кипяченой или дистиллированной воде, а в физ.растворе!
Список возможных лекарств - ниже.

Так что покупать?!
Если Ваш ребенок не астматик - особой разницы это не имеет. Хотите компрессорный, хотите ультразвуковой. Если астматик - на настоящий момент времени лучше покупать компрессорный, который дает возможность использовать все возможные препараты.

Для астматика лучше купить модель, позволяющую использовать ее в машине. Обращайте внимание на портативность модели. Важно! Если Ваш ребенок аллергик, покупайте именно ту модель, которую порекомендовал Вам доктор. У нее могут быть какие-то возможности, необходимые именно для Вашего ребенка.

Для все остальных - любую модель, которая Вам понравится.
Технические характеристики большинства моделей очень похожи. Есть разница между аппаратами для дома и аппаратами для стационаров.
Мне больше всего нравятся Омроновские и "Дельфин" итальянской фирмы Флаем Нуова - но это сила привычки, для меня знакомство с небулайзерами началось именно с "Дельфина", а Омрон мне просто как фирма нравится. Логики в этом нет. Технические характеристики у них у всех примерно идентичны, а вес и шум можно сравнить для каждой модели.

Для общего пользования, т.е. заведомо не тяжелому астматику, я бы рекомендовала
Фирма MED2000 (Италия), ингалятор Cicoboy P4, компрессорный. Есть возможность использовать разные режимы - для верхних, средних или нижних дыхательных путей. Ингаляторы этой же фирмы Blue dream и Allegro ничем не отличаются от Cicoboy, только цветом и дизайном.
или компрессионный ингалятор Omron С-28 . Возможность мыть практически все составные части:)
или Компрессорный ингалятор Microlife Neb 50 (Швейцария) возможность работы в двух режимах - для средних и верхних дыхательных путей и для нижних дыхательных путей
или Ультразвуковой ингалятор AND UN-232
или Компрессорный ингалятор "Дельфин", фирма Флаем Нуова (Италия). Три режима работы, легкий, надежный

Лекарства для небулайзеров

- бронхолитики (лекарства, расширяющие бронхи) - вентолин (сальбутамол), беротек, беродуал
- гормоны - пульмикорт
- муколитики (разжижающие мокроту) - ацетилцистеин (флуимуцил), амброксол (лазолван, амбробене)
- антибиотики - флуимуцил-антибиотик ИТ (ацетилцистеин + тиамфеникол)
- стабилизаторы мембран тучных клеток (для предотвращения аллергии) - кромогексал
- физиологический раствор - для увлажнения слизистой
- гипертонический раствор - для разжижения мокроты
Нельзя!!! Эуфиллин - у него нет точки приложения в легких, масляные растворы - это просто опасно для здоровья, представьте себе масло в бронхах!, отвары трав - частички трав крупнее, чем может пропустить небулайзер

Показания для применения:
-  кашель у детей и взрослых
-  ринит (насморк, сопли)
-  фарингит (больное горло)
-  профилактики крупа...
-  астматический компонент
-  бронхиальная астма
-  для детей, которые ходят в детский сад рекомендуется утром перед садиком и после садика проводить профилактические процедуры ингаляции физраствором для профилактики бронхолегочных заболеваний и заболеваний носоглотки.

Предлагаем Вам также ознакомиться с книгами, посвящёнными небулайзерной терапии:

    * Д.С. Коростовцев, "Небулайзерная терапия в педиатрической практике с применением ингалятора Бореал",
    * А.В. Емельянов, "Небулайзерная терапия в неотложной помощи больным обструктивными заболеваниями легких",
    * Э.А. Цветков, "Небулайзерная терапия в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов",
    * Ю.Н. Жилин, "Ингаляционная терапия на дому"

Дополнительная консультация врача-педиатра и заказ небулайзера или
по тел. 8-911-973-7440 Андрей Александрович
******************************************************************************

Вызвать врача на дом для проведения сеансов терапии, лечения и профилактики острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей: ринита, фарингита, риносинусита, трахеита , бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии(воспаления лёгких), туберкулёза легких, ХОБЛ, для профилактики возникновения пневмонии после операции с применением новейшего итальянского Компрессорного небулайзера (ингалятора) Дельфин (Dolphin)

через КОНТАКТЫ -  http://www.massagespb.ru/contact.html
или по тел. +7-911-973-7440 Андрей Александрович